Acupunctuur op veel punten inzetbaar

Zoek een acupuncturist

Oncologische pijn

Vertaling- Evidence Based Acupuncture Evidence Summary – Acupuncture for the therapeutic treatment of cancer pain

Pijn komt bij voormalig kankerpatiënten erg vaak voor en kan worden veroorzaakt doordat de kankercellen zijn binnengedrongen in organen, weke delen (zenuwen en bloedvaten) of botten. Deze pijn kan ook ontstaan door de medische behandelingen voor kanker, waaronder chemotherapie, radiotherapie, hormoontherapie en chirurgie. Meerdere gebieden kunnen daarbij aangedaan zijn en meerdere mechanismen kunnen de oorzaak zijn voor inflammatoire, neuropathische, ischemische en compressiepijn. Botpijn veroorzaakt door metastasen is daarbij vaak bijzonder ernstig, onophoudelijk en slecht onder controle te krijgen. Patiënten met botpijn hebben behoefte aan hoog gedoseerde pijnstillende medicatie. Deze medicatie heeft vaak ongewenste bijwerkingen [1].

Matige tot ernstige pijn wordt ervaren door 40% van de personen met een vroeg of intermediair stadium kanker en door 90% van de personen met gevorderde kanker. 70% van alle patiënten met oncologische pijn ervaart onvoldoende pijnverlichting, waardoor de kwaliteit van leven zowel op fysiek als psychologisch vlak afneemt [2].

ACUPUNCTUUR BIJ ONCOLOGISCHE PIJN: KLINISCH BEWIJS
In een vergelijkend literatuuronderzoek in 2017 werd een potentieel positief effect gevonden van acupunctuur bij de behandeling van oncologische pijn [3]. Deze review omvatte twee systematische onderzoeken, Het oudste onderzoek daarvan was niet geschikt om er harde conclusies uit te trekken, vanwege de kleine onderzoeksgroep en de klinische verschillen in de patiënten die werden behandeld. De meest recente studie omvatte 36 studies en meer dan 2200 gerandomiseerde patiënten. Men vond een matig positief effect van acupunctuur bij oncologische pijn en concludeerde dat ‘acupunctuur effectief is in het verlichten van oncologische pijn, in het bijzonder bij maligniteits-gerelateerde en door chirurgie geïnduceerde pijn’ [4]. Hoewel deze literatuurstudie geen uitspraak doet over de eventuele risico's die voortvloeien uit behandeling met acupunctuur geven eerdere studies aan dat acupunctuur een haalbare en veilige behandeling is [5],[6]. Acupunctuur kan met succes worden gebruikt om kankerpatiënten te behandelen voor symptoombestrijding, als gevolg van de lage risico’s die zijn verbonden aan het gebruik ervan [7].

ACUPUNCTUUR BIJ ONCOLOGISCHE PIJN: DE BIOLOGISCHE MECHANISMEN
Het werkingsmechanisme waarmee acupunctuur in de behandeling van oncologische pijn voor pijnvermindering zorgt, wordt verondersteld vergelijkbaar te zijn met dat in de behandeling van andere pijnlijke aandoeningen, ongeacht of de pijn acuut of chronisch is. De effectiviteit van acupunctuur in het behandelen van pijn is in een periode van meer dan zestig jaar uitgebreid onderzocht en is te verklaren aan de hand van enkele fysiologische werkingsmechanisme. Hoewel er nog veel te leren valt over de werking van acupunctuur en het menselijk lichaam in het algemeen zijn de neurale paden van acupunctuurpuntstimulatie naar het ruggenmerg tot aan de pijncentra in de hersenen goed in kaart gebracht [8],[9]. (Zie figuur 1)

Van acupunctuur is ook aangetoond dat het een aantal lichaamseigen opioïden activeert en de gevoeligheid van de hersenen voor opioïden verbetert [10]. Een aantal andere biochemische stoffen dat betrokken is bij pijn en pijnvermindering blijkt vrij te komen of gereguleerd te worden door acupunctuurstimulatie waaronder ATP, adenosine, GABA en substance P [11]. Onderzoek laat ook zien dat acupunctuur een vermindering geeft van activiteit in hersengebieden geassocieerd met pijnperceptie en een vergroting van activiteit in hersengebieden geassocieerd met een verbeterde zelfregulering [12]. In deze context is acupunctuur een veilig en effectief alternatief met een lange staat van dienst voor succesvol gebruik, zonder de bijwerkingen van de farmaceutische opties voor het behandelen van pijn.

Oncologische pijn

Figuur 1. Het centrale Zenuwstel

DE BEHANDELING VAN ONCOLOGISCHE PIJN
Pijnstillers zijn de gangbare behandeling voor pijnverlichting, waarvan de belangrijkste soorten de niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zijn (NSAID's), paracetamol en opioïden. Deze medicijnen worden afzonderlijk of samen gebruikt, afhankelijk van de ernst van de pijn [13] . De meest gebruikte richtlijnen voor artsen over hoe de beste pijnbestrijding kan worden geboden aan patiënten zijn ontwikkeld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Deze richtlijnen omvatten de driestaps-ladder voor de behandeling van oncologische pijn. (Zie figuur 2)

Oncologische pijn

Figuur 2. De WHO-stappenladder voor de behandeling van oncologische pijn.

OPIOÏDEN
Voor matige tot ernstige oncologische pijn zijn opioïden de belangrijkste keuze. Ondanks zeer uitgebreid gebruik en aanbevelingen vanuit internationale richtlijnen blijft er een gebrek aan hoogwaardige studies om dit gebruik te ondersteunen. Volgens systematische reviews over de effectiviteit van opioïden bij niet-oncologische pijn is er een gebrek aan literatuur van hoogkwalitatieve rct's met langdurige follow-up en een gebrek aan goed uitgevoerde niet-gerandomiseerde studies. Over de effectiviteit van behandeling met opioïden bij oncologische patiënten met chronische pijn is nog veel minder onderzoek bekend [14].

Een recente Cochrane-review met een overzicht van beoordelingen voor opioïden voor oncologische pijn benadrukt het gebrek aan gegevens en merkt op dat de hoeveelheid en kwaliteit van bewijs rond het gebruik van opioïden voor de behandeling van oncologische pijn teleurstellend laag is. Ook geeft deze review aan dat de meeste mensen bijwerkingen zullen ondervinden bij het gebruik van opioïden [15].

Met betrekking tot het gebruik van opioïden om oncologische pijn bij kinderen en adolescenten te behandelen, concludeerde een review uit 2017 dat ‘er geen conclusies kunnen worden getrokken over de werkzaamheid en nadelige effecten bij het gebruik van opioïden voor de behandeling van oncologische pijn bij kinderen en adolescenten’. Als gevolg hiervan is er geen enkel rct-bewijs om het gebruik van opioïden te ondersteunen dan wel te weerleggen in de behandeling van oncologische pijn bij kinderen en adolescenten [16]. De enige gerandomiseerde studie die ooit de effectiviteit op lange termijn van opioïden voor pijnverlichting evalueerde, ontdekte dat degenen die opioïden gebruikten eigenlijk meer pijn hadden na twaalf maanden in vergelijking met degenen die met niet-opioïden waren behandeld voor verlichting van de pijn [17].

"De hoeveelheid en kwaliteit van bewijs rond het gebruik van opioïden voor de behandeling van oncologische pijn is teleurstellend laag."

Wiffen et al, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017 [18]

NSAID'S EN PARACETAMOL
Voor milde tot matige pijn zijn NSAID's en paracetamol (ook bekend als niet-opioïden) de eerste keuze. Betreffende bijwerkingen en veiligheid zijn de zorgen over het nemen van dergelijke pijnstillers de afgelopen jaren toegenomen. Een review uit 2017 over de veiligheid van NSAID's bij 440.000 patiënten laat een verhoogd risico op een hartaanval zien bij gebruik van NSAID's in elke dosis, zelfs wanneer het voor slechts één week betreft [19]. Van NSAID's is ook aangetoond dat ze de kans verhogen op het ontstaan van gastro-intestinale bloedingen (een ernstige en mogelijk fatale complicatie) en zelfs acuut nierletsel [20], [21]. Een systematisch literatuuronderzoek uit 2016 over safety vond een verhoogd risico op cardiovasculaire complicaties, gastro-intestinale bloedingen en uremie en overlijden door het gebruik van paracetamol [22].

Over het pijnstillend effect van niet-opioïden is recent bewijs over het algemeen schaars. Een Cochrane systematische review uit 2017 over het gebruik van paracetamol bij oncologische pijn bij volwassenen en kinderen concludeert dat er geen bewijs van hoge kwaliteit is dat het gebruik van paracetamol, alleen of in combinatie met opioïden in de eerste twee stappen van de WHO oncologische pijnladder ondersteunt of weerlegt [23].

Een systematische review uit 2017 van NSAID's voor oncologische pijn bij volwassenen, waaronder bijwerkingen geassocieerd met het gebruik ervan, concludeert dat er geen bewijs van hoge kwaliteit is dat aantoont dat NSAID's nuttig zijn bij de behandeling van mensen met oncologische pijn. Bij sommige volwassenen met matige of ernstige oncologische pijn geven NSAID’s binnen één of twee weken een pijnvermindering maar het klinische bewijs hiervoor is van zeer lage kwaliteit [24].

Een vergelijkbare review bij de behandeling van oncologische pijn bij kinderen en adolescenten (<17 jaar) concludeert dat door een gebrek aan informatie (de algehele kwaliteit is daarom zeer laag) er geen bewijs is om het gebruik van NSAID's voor de behandeling van kankerpijn bij kinderen en adolescenten te ondersteunen [25].

ANDERE OPTIES VOOR BEHANDELING VAN ONCOLOGISCHE PIJN
Andere behandelingen voor oncologische pijn omvatten antidepressiva, antihistaminica, anti-angst medicijnen, stimulerende middelen en amfetaminen, anticonvulsiva, steroïden en complementaire en alternatieve therapieën [26]. Deze behandelingen zijn grotendeels onderhevig aan een gebrek aan klinische data. Vergeleken met medicatie, die gepaard gaat met bijwerkingen en waarvoor onvoldoende klinisch bewijs van effectiviteit is om het gebruik ervan te ondersteunen, biedt acupunctuur een veilige, kosten-effectieve en evidence-based  behandeling van oncologische pijn.

"Er is geen bewijs van hoge kwaliteit om het gebruik van NSAID’s te ondersteunen of te weerleggen alleen of in combinatie met opioïden voor de drie treden van de WHO-oncologische pijnladder."

Derry et al 2017, Cochrane Systematic Review. [27]

Referenties:

  • 1. Chiu HY, Hsieh YJ, Tsai PS. Systematic review and meta-analysis of acupuncture to reduce cancer-related pain. Eur J Cancer Care.
    February 2016:n/a–n/a. doi:10.1111/ecc.12457.[]

  • 2. Paley, C.A., Johnson, M.I., Tashani, O.A. and Bagnall, A.M., 2011.
    Acupuncture for cancer pain in adults. Cochrane Database Syst Rev, 1(10).[]

  • 3. McDonald JL, Janz S. The Acupuncture Evidence Project.
    February 2017:1-81. http://www.acupuncture.org.au/OURSERVICES/Publications/
    AcupunctureEvidenceProject.aspx.[]

  • 4. Chiu HY, Hsieh YJ, Tsai PS. Systematic review and meta-analysis of acupuncture to reduce cancer-related pain. Eur J Cancer Care.
    February 2016:n/a–n/a. doi:10.1111/ecc.12457.[]

  • 5. Feeney C, Bruns E, LeCompte G, Forati A, Chen T, Matecki A. Acupuncture for Pain and Nausea in the Intensive Care Unit: A Feasibility Study in a Public Safety Net Hospital. The Journal of Alternative and Complementary Medicine.
    April 2017:acm.2016.0323. doi:10.1089/acm.2016.0323.[]

  • 6. Lao L. Acupuncture practice, past and present: is it safe and effective?
    J Soc Integr Oncol. 2006;4(1):13-15.[]

  • 7. Lu W, Dean-Clower E, Doherty-Gilman A, Rosenthal DS. The value of acupuncture in cancer care. Hematol Oncol Clin North Am.
    2008;22(4):631–48–viii. doi:10.1016/j.hoc.2008.04.005.[]

  • 8. Longhurst J, Chee-Yee S, Li P. Defining Acupuncture’s Place in Western Medicine.
    Scientia. February 2017:1-5.[]

  • 9. Zhang Z-J, Wang X-M, McAlonan GM. Neural Acupuncture Unit: A New Concept for Interpreting Effects and Mechanisms of Acupuncture.
    Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2012;2012(3):1-23. doi:10.1016/j. brainresbull.2007.08.003.[]

  • 10. Harris RE, Clauw DJ, Scott DJ, McLean SA, Gracely RH, Zubieta J-K. Decreased central mu-opioid receptor availability in fibromyalgia. J Neurosci. 2007;27(37):10000-10006. doi:10.1523/JNEUROSCI.2849-07.2007.[]

  • 11. Zhao Z-Q. Neural mechanism underlying acupuncture analgesia. Progress in Neurobiology. 2008;85(4):355-375. doi:10.1016/j.pneurobio.2008.05.004.[]

  • 12. He T, Zhu W, Du S-Q, et al. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical.
    2015;190(C):1-9. doi:10.1016/j.autneu.2015.03.006.[]

  • 13. American Cancer Society. Non-opioids and Other Drugs Used to Treat Cancer Pain.
    cancer.org. https://www.cancer.org/treatment/treatments-and-side-effects/physical-side-effects/pain/non-opioids-and-other-drugs-to-treat-cancer-pain.html.
    Published February 15, 2017. Accessed May 22, 2018.[]

  • 14. Manchikanti L, Manchikanti KN, Kaye AD, Kaye AM, Hirsch JA. Challenges and concerns of persistent opioid use in cancer patients. Expert Review of Anticancer Therapy. 2018;7(1):1-14. doi:10.1080/14737140.2018.1474103.[]

  • 15. Wiffen PJ, Wee B, Derry S, Bell RF, Moore RA. Opioids for cancer pain – an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7:CD012592. doi:10.1002/14651858.CD012592.pub2.[]

  • 16. Wiffen PJ, Cooper TE, Anderson A-K, et al. Opioids for cancer-related pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7:CD012564. doi:10.1002/14651858.CD012564.pub2.[]

  • 17. Krebs EE, Gravely A, Nugent S, et al. Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients With Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain. JAMA. 2018;319(9):872–11. doi:10.1001/jama.2018.0899.[]

  • 18. Wiffen PJ, Wee B, Derry S, Bell RF, Moore RA. Opioids for cancer pain-an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 2017 []

  • 19. Bally M, Dendukuri N, Rich B, et al. Risk of acute myocardial infarction with NSAIDs in real world use: bayesian metaanalysis of individual patient data. BMJ.
    2017;357:j1909-j1913. doi:10.1136/bmj.j1909.[]

  • 20. Lanas A, Carrera-Lasfuentes P, Arguedas Y, et al. Risk of upper and lower gastrointestinal bleeding in patients taking nonsteroidal anti-inflammatory drugs, antiplatelet agents, or anticoagulants. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13(5):906–12.e2. doi:10.1016/j.cgh.2014.11.007.[]

  • 21. Ungprasert P, Cheungpasitporn W, Crowson CS, Matteson EL. Individual non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Intern Med. 2015;26(4):285-291. doi:10.1016/j.ejim.2015.03.008.[]

  • 22. Roberts E, Delgado Nunes V, Buckner S, et al. Paracetamol: not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies. Ann Rheum Dis. 2016;75(3):552-559. doi:10.1136/annrheumdis-2014-206914.[]

  • 23. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, et al. Oral paracetamol (acetaminophen) for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7:CD012637. doi:10.1002/14651858.CD012637.pub2.[]

  • 24. Derry S, Wiffen PJ, Rev RMDS, 2017. Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for cancer pain in adults. Wiley Online Library. doi:10.1002/14651858.CD012638.[]

  • 25. Cooper TE, Heathcote LC, Anderson B, Grégoire M-C, Ljungman G, Eccleston C. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) for Cancer-Related Pain in Children and Adolescents. Vol 25. (Cooper TE, ed.). Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2017:259–15. doi:10.1002/14651858.CD012563.[]

  • 26. American Cancer Society. Non-opioids and Other Drugs Used to Treat Cancer Pain.
    cancer.org. https://www.cancer.org/treatment/treatments-and-side-effects/physical-side-effects/pain/non-opioids-and-other-drugs-to-treat-cancer-pain.html. Published February 15, 2017. Accessed May 22, 2018.[]